Az, hogy az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala elfogadta a Calmette-Guérin Bacilusra (BCG) nem reagáló (BCG-U) hólyagrák definícióját, új lendületet adott az új hólyagmegtartó kezelési (BST) lehetőségek klinikai fejlődésének. Egy fontos, az FDA és az amerikai urológiai egyesület (AUA) között lezajlott találkozó során megállapították a benchmark hatékonysági arányt, melyet a későbbiekben a Nemzetközi Húgyhólyag Társaság (IBCG) finomított. Ezen előrelépések nyomán engedélyezték a pembrolizumab, a nadofaragene, a firadenovec, és nogapendekin alfa inbakicept-pmln egykarú regisztrációs vizsgálatait a BCG-U carcinoma in situ (CIS) esetében. Kiegészítő terápiákat is vizsgálnak, és intravesicalis szekvenciális gemcitabin (GEM) és a docetaxel (DOCE), mint egy off-label alternatíva jelent meg és került elfogadásra. Azonban gyakorlati aggályok merültek fel az új a BCG-U terápiákkal kapcsolatosan. Pontosabban, hogy miként definiáljuk terápiás kudarcot a BST után? Tudunk-e azonosítani prognosztikai klinikopatológiai mutatókat vagy prediktív biomarkereket a BST szekvenálásra vonatkozóan?
„Egyszer BCG-U, mindig BCG-U” összefüggésben, azok a betegek, akik megfelelnek a BCG-U kritériumoknak, több vonalon is részt vehetnek-e a BST terápiájában és hány szekvenciális kezelés biztonságos a betegség progressziójának kockázata nélkül? Az IBCG célja az volt, hogy foglalkozzon ezeket a kritikus tudásbeli hiányosságokkal és konszenzusos ajánlásokat alakítson ki az aktuális adatok és szakértői vélemények alapján. A közelmúltban felpörgött a terápia fejlesztése a Calmette-Guérin Bacillusra nem reagáló (BCG-U) nem izominvazív hólyagrák (NMIBC) terápiás lehetőségeivel kapcsolatban. Ezen szerek kritikus értékelésére és gyakorlati ajánlások megfogalmazására sürgősen szükség van a betegek számára optimális terápiák kiválasztására, különösen a hólyagmegtartó kezelés (BST) lehetőségeivel kapcsolatos randomizált vizsgálatok hiánya miatt.
A hólyagrák szakértőiből álló globális bizottság összeállt, hogy ajánlásokat dolgozzon ki a BST tekintetében a BCG-U NMIBC-re vonatkozóan. A munkacsoportok áttekintették a szakirodalmat és ajánlástervezeteket dolgoztak ki, amelyeket aztán az International Bladde Cancer Group (IBCG) tagjai megszavaztak és a továbbiakban egy módosított Delphi-eljárást használnak. Élő találkozó során 2023 augusztusában bemutatták a szavazás eredményeit és az alátámasztó bizonyítékokat, valamint ajánlásokat, melyek a személyes megbeszélések alapján finomodtak. Végső ajánlások több mint 75%-os egyetértést értek el a találkozó során, és néhányat tovább finomítottak az interneten folytatódó konferenciák és e-mail megbeszélések során.
Nemzetközi multidiszciplináris bizottság globális hólyagrák szakértők sorát vonultatta fel (urológusok, orvosi onkológusok, radionkológusok, genitourinaris patológusok és kutató tudósok) és betegvédők gyűltek összekonszenzusos ajánlások kidolgozására a BST-re vonatkozóan BCG-U NMIBC diagnózis esetében. Az ajánlások, ahol lehetséges volt irodalmi adatokon, és adott esetben csupán klinikai tapasztalatokon alapultak.
Szakirodalmi keresések releváns adatbázisokban történtek, az anyagokat átvizsgálták, hogy bekerülhetnek-e a bizonyíték bázisba. A munkacsoportok olyan rendszert használtak, amelyben az ajánlási állítások szintézise a szakirodalomra épült, melyet felülvizsgált a szakértői vélemény alapú nyílt kommunikáció és a tudományos vita. A nyilatkozatokat kezdetben anonimizáltan terjesztették online szavazórendszer segítségével az IBCG ülés előtti szavazásához.
- augusztus 25–26., élő, személyes konszenzusos ülésen a munkacsoportok ismertették a szavazás eredményeit, majd megvitatták az ajánlási nyilatkozatokat az alátámasztó összegzett bizonyítékokkal együtt és ajánlástervezeteket hoztak létre. A hólyagrákos betegek szószólói véleményüket ismertették az ajánlásokkal kapcsolatban.
Ennek megfelelően felülvizsgálták az ajánlási nyilatkozatokat minden visszajelzéssel kapcsolatban, és volt egy további élő szavazás is végső nyilatkozatok kiadása előtt. A konszenzust >75%-os egyetértésként határozták meg. Ezek az ajánlások képezték azután ennek alapját a kéziratnak, amelyet későbbi webkonferenciákon és e-mailben finomítottak.
Végeredményben megállapították, hogy jelenleg nincs egyetlen optimális szer azon BCG-U betegek számára, akik igyekeznek elkerülni a radikális cisztektómiát (RC). A BST kezelésnek személyre szabottnak kell lenni, figyelembe véve a páciens egyéni jellemzőit és preferenciáit, a daganat attribútumok és a rendelkezésre álló szerek hatékonysági/toxicitási adatai alapján. BCG-U carcinoma in situ (CIS) páciensek számára a gemcitabine/docetaxel (GEM/DOCE), a nadofaragene firadenovec(NFF) és a nogapendekin alfa inbakicept-pmln (NAI) + BCG ajánlott; mert szisztémás toxicitása miatt a pembrolizumab csak akkor adható, ha más minden más lehetőséget kimerítettek. A BCG-U papilláris „only” daganatokban szenvedő betegek számára a GEM/DOCE, NFF, NAI + BCG, az egyszeres kemoterápia, a hipertermiás mitomicin C és a pembrolizumab ajánlott. Tekintettel a rendelkezésre álló lehetőségek szerény hatékonyságára, a klinikai vizsgálatokban való részvételre bátorítanak a szakemberek. A bejelentett adatokkal rendelkező, de még nem jóváhagyott vizsgálatok esetében az IBCG ajánlásaira várnak, hogy hasznosíthatóak legyenek a a kulcsfontosságú kísérletek végeredményei.
Kollektív nemzetközi szakértői vélemény alapján az IBCG a konszenzusos ajánlásai fontos lépést jelentenek és iránymutatást nyújtanak a klinikusok, betegek és érdekelt felek számára a rendelkezésre álló BST stratégiákról világszerte. Várhatóan ezek a konszenzusos ajánlások a meglévő klinikai gyakorlati iránymutatásokkal együtt biztosítják majd a BCG-U betegségben szenvedő betegek hólyagmegtartó kezelését a radikális cisztektómia (RC) alternatívájaként elfogadható onkológiai eredménnyel, legalábbis addig, amíg az újabb klinikai vizsgálatok nem szolgáltatnak újabb eredményekkel.
