A prosztatarák a férfiak körében a leggyakoribb daganatos megbetegedés, és a második leggyakoribb daganatos halálok. A komplex onkológiai terápiával – műtét, sugár-és gyógyszeres kezelés- a betegség sikeresen kezelhető, habár a hormonkezelés önmagában nem tekinthető kuratívnak. A gyógyszeres terápia gerincét a hormongátló vagy más szavakkal androgén megvonás (androgén depriváció/szupresszió) képezi. A kezelés célja, hogy csökkentsék a férfi hormonok, az úgynevezett androgének – tesztoszteron és dihidrotesztoszteron – szintjét a szervezetben, így megakadályozzák, hogy a prosztatarák sejtjeinek szaporodását serkentsék. A legtöbb androgént a herék termelik, de a mellékvesék (amelyek a vesék felett helyezkednek el), valamint maga a prosztatarák is jelentős mennyiségben termelheti. Az androgénszint csökkentése vagy a rákos sejtekbe való bejutásának megakadályozása gyakran a prosztatarák stagnálását vagy csökkenését eredményezi.
Ugyan önmagában nem gyógyítja meg a prosztatarákot, de képes hosszú időn keresztül meggátolni a daganat növekedését vagy az áttétképződést. A prosztatarák nem egységes betegeség, a daganat jellemzői alapján kis, közepes és nagy kockázatú betegcsoportok különíthetők el, melyekben a hormongátló terápia helye, formái jelentősen különbözhetnek. A korai stádiumú, kis kockázatú, műtéttel eltávolított daganatok esetében például a gondos uro-onkológiai ellenőrzésen túl általában nincs szükség az androgéndeprivációra.
A hormonterápia az alábbi esetekben alkalmazható:
- ha a rák túlságosan elterjedt ahhoz, hogy műtéttel vagy sugárzással gyógyítható legyen, vagy ha más okból nem kaphatja meg ezeket a kezeléseket
- ha a prosztatarák a műtét vagy a sugárkezelés után kiújul
- a kezdeti kezelésként alkalmazott sugárterápia mellett, ha nagyobb a kockázata annak, hogy a daganat kiújul a kezelést követően (közepes és magas kockázatú esetekben, adjuváns terápiaként, irradiációval kombináltan)
- a daganat méretének csökkentése a besugárzás előtt, hogy hatékonyabb legyen a kezelés (neoadjuváns kezelés).
A hormonterápia típusai
A prosztatarák kezelésére többféle hormonterápia alkalmazható.
Kezelés a here androgénszintjének csökkentésére
Az androgéndepriváció során ambuláns sebészi beavatkozással (orchiectomia, sebészeti kasztrálás) vagy gyógyszerekkel csökkenthető a herékben termelődő androgének szintje (de a herék mérete is). A luteinizáló hormon-felszabadító hormon (LHRH) agonisták olyan gyógyszerek, amelyek a hipotalamusz/agyalapi mirigy tengelyen keresztül történő szabályozás gátlásával csökkentik a herék által termelt tesztoszteron mennyiségét. Az LHRH-agonistákat befecskendezik vagy kis implantátumokként helyezik a bőr alá az alkalmazott gyógyszertől függően intermittálóan (hatóanyagok pl. goserelin, buserelin, leuprorelin, triptorelin).
Az LHRH antagonisták az agyalapi mirigy serkentő szabályozásának kikapcsolása révén hatnak (pl degarelix, relugolix).
A sebészeti és kémiai kasztráció (orchiectomia, az LHRH agonisták és antagonisták) a tesztoszteron szintjének csökkenése miatt az alábbi (sz.sz. kezelhető vagy megelőzhető) mellékhatásokat okozhatják:
- csökkent vagy hiányzó szexuális vágy
- erektilis diszfunkció (impotencia)
- a herék és a pénisz zsugorodása
- átmeneti hőhullámok
- mellérzékenység és a mellszövet növekedése (gynecomastia)
- csontritkulás, amely csonttörésekhez vezethet
- vérszegénység (alacsony vörösvértestszám)
- koncentrációs és/vagy memóriazavarok
- az izomtömeg elvesztése
- súlygyarapodás
- fáradtság
- megemelkedett koleszterinszint
- depresszió.
Kezelés a mellékvesék androgénszintjének csökkentésére
Az LHRH agonisták és antagonisták megállíthatják a herékben az androgének termelését, de a test más részein lévő sejtek, például a mellékvesék és maguk a prosztataráksejtek továbbra is képesek férfihormonokat termelni, amelyek elősegíthetik a rák növekedését. Egyes gyógyszerek azonban blokkolhatják az e sejtek által termelt androgének képződését (leggyakrabban előrehaladott prosztatarák esetében). A szájon keresztül alkalmazott abirateron blokkolja a CYP17 nevű enzimet (fehérjét), így segít megállítani ezeket a sejteket androgének termelésében. Ez a gyógyszer nem gátolja meg a herék tesztoszterontermelését, ezért azoknak a férfiaknak, akiken még nem végeztek orchiectomiát, folytatniuk kell a kezelést LHRH agonistával vagy antagonistával. A ketokonazol, amelyet először gombás fertőzések kezelésére alkalmaztak, szintén gátolja a mellékvesékben termelődő androgének termelődését.
Ezek a hatóanyagok más hormonok szintjét is csökkentik vagy blokkolják a szervezetben, ezért a kezelés során gyakran kortikoszteroidot (például prednizont vagy hidrokortizont) is kell szedni bizonyos mellékhatások elkerülése érdekében.
A lehetséges mellékhatások közé tartozik az ízületi vagy izomfájdalom, a magas vérnyomás, a folyadék felhalmozódást a szervezetben, a hőhullámok, a gynecomastia (férfiaknál a mellszövet megnagyobbodása), a bőrkiütések, a hányinger, a hányás és a hasmenés.
Gyógyszerek, amelyek megakadályozzák az androgének működését
A legtöbb prosztataráksejt növekedéséhez az androgéneknek a prosztatarák sejtjében található fehérjéhez kell kapcsolódniuk, amelyet androgénreceptornak neveznek. A naponta szedendő antiandrogének olyan, gyakran önmagukban nem alkalmazott gyógyszerek, amelyek szintén kapcsolódnak ezekhez a receptorokhoz, megakadályozva, hogy az androgének okozzák a daganat növekedését. Az antiandrogének hasonló mellékhatásokkal járhatnak, mint az LHRH agonisták, az LHRH antagonisták és az orchiectomia, de potenciálisan kevesebb mellékhatással bírnak a libidó, csontsűrűség, fizikai teljesítmény tekintetében. Ebből kifolyólag, ha ezeket a gyógyszereket önmagukban alkalmazzák, a szexuális vágy és az erekció gyakran megőrízhető. Potenciálisan májkárosító hatásúak, ezért a májfunkció rendszeres ellenőrzése a kezelés során nélkülözhetetlen.
Az enzalutamid, az apalutamid és a darolutamid az ún. non-szteroid antiandrogének újabb típusai, más néven androgén-receptor gátlók (az abirateronnal együtt). Ezek a gyógyszerek hasznosak lehetnek olyan esetekben, amikor a primer hormonterápia nem hoz eredményt.
Ugyanakkor hatásos terápiás lehetőség az áttétes, kasztrációrezisztens (amikor a terápiás szintű tesztoszteronmegvonás ellenére is növekszik a daganat) illetve nem kasztrációrezisztens áttétes daganatok kezelésére is, akár önmagukban vagy kemoterápiával, illetve más hatásmechanizmusú hormongátló gyógyszerrel kombinációban. A mellékhatások közé tartozik a hasmenés, a fáradtság, a bőrkiütés és a hőhullámok. Idegrendszeri mellékhatásokat is előfordulhatnak, beleértve a szédülést és ritkán a görcsrohamokat.
Az ösztrogének (női hormonok) adása egykor a herék eltávolításának (orchiectomia) fő alternatívája volt a kezelésben. Lehetséges, súlyos mellékhatásaik miatt – leginkább a tromboemboliás szövődmények – az alkalmazásuk mára háttérbe szorult, első vonalbeli kezelésként nem ajánlottak.
A hormonterápia aktuális kérdései
A hormonterápiával kapcsolatban számos olyan kérdés van, amelyekben nem minden orvos ért egyet, például a kezelés megkezdésének és leállításának legjobb időpontja, valamint a kezelés leghatékonyabb módja. A leggyakoribb kérdések az alábbiak:
Korai stádiumú rák kezelése
Egyes orvosok megfigyelés helyett hormonterápiát alkalmaztak olyan korai stádiumú prosztatarákban szenvedő férfiaknál, akik nem akartak műtétet vagy besugárzást. A tanulmányok nem mutatták ki, hogy ezek a férfiak tovább élnek, mint azok, akik nem kapnak semmilyen kezelést, amíg a tünetek ki nem alakulnak. A hormonkezelés általában emiatt sem javasolt korai stádiumú prosztatarák esetén.
Korai kontra késleltetett kezelés
A korai és a késletetett kezelés közti választás sok tényezőtől függ, beleértve a daganat típusát, stádiumát, a beteg életkorát, általános egészségi állapotát és egyéni preferenciáit is.
Megfelelően megválasztott esetekben – pl. aktív követés vagy „watchful waiting” – a késleltetett kezelés segít elkerülni a felesleges mellékhatásokat, ami jelentősen javíthatja az életminőséget. Másfelől hátránya lehet a daganat természetének és ezáltal a progressziónak is a kiszámíthatatlan volta.
A korai kezelés pedig a szervre lokalizált, agresszív áttétképző hajlammal bíró esetekben jelenthet terápiás előnyt és magasabb gyógyulási esélyt, a várható szövődmények kiküszöbölése mellett is. Hátránya az alacsony kockázatú esetekben a szükségtelen „túlkezelés”-ben rejlik, illetve a lehetséges mellékhatások előidézésében.
Időszakos vs. folyamatos hormonterápia
A legtöbb hormonterápiával kezelt prosztatarák hónapok vagy évek alatt válik rezisztenssé ezzel a kezeléssel szemben. Egyes orvosok úgy gondolják, hogy nincs szükség állandó androgén-szuppresszióra, ezért időszakosan ismételt, szakaszos kezelést javasolnak. Ez lehetővé teheti a mellékhatások, például a fáradékonyság, a szexuális problémák és a hőhullámok megelőzését. Egyes tanulmányok azt találták, hogy a folyamatos terápia segíthet a férfiaknak megnövelni az élettartamot, de más vizsgálatok nem találtak ilyen különbséget.
Újabb hormonális terápiák és kombinációik
Másdik generációs antiandrogének illetve az ADT alkalmazása közötti választ és gondos mérlegelés kell hogy megelőzze a betegség és a páciens tekintetében is.
Az újabb készítmények (pl. abirateron, enzalutamid) bevezetése és sz.sz. kombinációja egymással vagy egyéb terápiás eszközökkel – sugárkezelés, kemoterápia – a betegség lefolyása szempontjából pogresszíven ígéretes lehetőséget jelent.
Minden eset és páciens egyedi, ezért személyre szabott kezelés szükséges
Minden prosztatarákos beteg azonban gondos egyéni mérlegelést kíván és a betegség klinikai és patológiai jellemzői, a beteg fizikai és mentális terhelhetőségének, preferenciáinak figyelembevételével, sőt ma már egyre gyakrabban a molekuláris genetikai jellemzők alapján kell és szabad a leginkább hatásos és tolerálható kezelési lehetőséget választani.
