A férfi infertilitás kivizsgálásának alappillére a spermavizsgálat. Spermavizsgálat során, a klasszikus spermaparaméterek (koncentráció, motilitás, morfológia) vizsgálata mellett klinikai jelentőséggel bír a kerek sejtek kimutatása. Az ondóban észlelt kerek sejtek lehetnek leukociták, fejletlen germinális sejtek, epithelialis sejtek, residualis citoplazma, vagy Trichomonas vaginalis. Amennyiben a kerek sejtek száma meghaladja az 5/látótér vagy 1×10/6 értéket, leukocitospermiáról beszélünk.
A leukociták kimutatására az alábbi vizsgálatok állnak rendelkezésünkre:
- immunhisztokémia (flowcitometria – gold standard),
- granulocita elasztáz teszt,
- peroxidáz tesztek: Ortho-toluidin teszt és Endtz teszt.
Az ondóban lévő leukociták megoszlása: 50-60 % PMN (polimorfonuklearis) granulocita (a prosztatából és az ondóhólyagokból származnak), 20-30% makrofág és 2-5% T limphocita.
Ezeknek a gyulladásos válaszreakciókban van szerepük, citokinek és más pro-inflammatorikus mediátorok (nitrogén-monoxid, prostaglandinok stb.) szintézisén keresztül. A gyulladásos reakció következménye a patogén ágensek eliminálása, a fejletlen vagy károsodott hímivarsejtek apoptózisa, valamint a ROS (Reaktive Oxygen Species) produkció. A leukociták aktiválódása 1000x több ROS termelést okoz a hímivarsejtekhez képest.
A WHO 2010-es kézikönyve a 1×10/6 feletti leukocitaszámot nevezi leukocitospermiának. Azt feltételezzük, hogy ezen határérték feletti fehérvérsejtszám az ondóban jelenthet lappangó gyulladást és infertilitást okozhat. Egyes kutatások összefüggést találtak a leukocitospermia és az infertilitás között, másoknak nem sikerült ezt igazolni.
A MAGI (Male Accesorry Gland Infection) elnevezés a férfi járulékos mirigyek (prosztata, vesicula seminalis, Cowper-mirigy) gyulladására, fertőzésére utal. Emellett létezik az MGTI (Male Genital Tract Infetion) kifejezés is, amely a teljes férfi genitális traktus gyulladásos érintettségére utal. Az emelkedett leukocitaszám és kórokozók jelenléte az ondóban MGTI -re utal.
Amíg a leukociták jelenléte az esetleges gyulladásra vonatkozóan gyenge bizonyító erővel bír, addig az emelkedett PMN leukocita elasztáz, valamint a pro-inflammatorikus citokinek, mint az Interleukin 6 és Interleukin 8 sokkal megbízhatóbbak a MAGI diagnozisának felállításában.
Az infertilis férfiak 15%-nál jelen van az MGTI, ami leukocytospermia megjelenéséhez vezet. Az ondóuti gyulladások a harmadik leggyakoribb okai a férfi infertilitásnak az idiopátiás (28,4%) és a varicokele (18,1%) után.
A leggyakoribb kórokozók ennek hátterében a Chlamydia trachomatis, Echerichia Coli és a Neisseria Gonorrhoeae. Ezen patogének és mediátoraik változó fokú károsodást okozhatnak a herében és mellékherében. Az ondóutak gyulladása rontja az ondó minőséget, gátolja a spermatogenézist, károsítja a hímivarsejtek funkcióját és ondóuti obstrukciókhoz vezethet.
A gyulladás által gerjesztett és leukocyták által termelt proinflammatorikus cytokinek mint a TNF alfa, IL-6 és IL-8 megváltoztatja az ondó minőséget.
Prosztata és mellékhere gyulladás leginkább fiatal és középkorú férfiakban jelentkezik. Ezek krónikus formája még gyakoribb. A krónikus gyulladásos folyamatok az ondóutak elzáródásához, hegesedések kialakulásához és ez által oligozoospermia vagy súlyosabb esetben azoospermia kialakulásához vezethetnek.
A leukocitospermia és az oxidatív stressz:
Leukocytospermia az infertilis férfiak 10-20%ban fordul elő és számos adat igazolja, hogy negatív hatással van a férfiak fertilitására. A MGTI és a leukocytospermia emelkedett ROS szinttel társul, ami rontja az ondó minőségét, elsősorban a motilitási zavarokat és koncentrációcsökkenést okozva. Több vizsgálatban is igazolták, hogy már 1×10/6-nál alacsonyabb leukocitaszám is oxidatív stressz kialakulásához vezet és rontja a spermaparamétereket. Az emelkedett ROS szint károsítja a spermium funkciót (elsősorban a DNS fragmentációt). 25%-os ROS emelkedés 10% DNS fragmentáció emelkedéssel jár.
A leukocitospermia jelentőségé férfi infertilitásban:
A fertőzések gyulladást okoznak, de a tünetmentes infertilis férfiak esetén kérdéses a rutinszerű ondó tenyésztés végzése. Az ureaplazma és a chlamidia két gyakori mikroorganizmus a genitalis traktusban, mindkettő okozhat urethritist, a chlamidia pedig okozhat prostatitist és epididimytist is. A chlamydát és a mycoplazmát nehéz kitenyészteni és általában csak PCR vizsgálattal lehet kimutatni. A peroxidáz teszt és az ondó tenyésztés kombinációja hasznosabb, mint a peroxidáz teszt önmagában. Azoknál a férfiaknál, akiknél subklinikai asimptomatikus fertőzés és leukocitospermia van hasznos lehet az ondó tenyésztés végzése. Jelenleg nincsenek evidenciák, guideline szintű ajánlások az ondó tenyésztés végzésével kapcsolatban. Nincs kimutatható jelentős különbség a pozitív ondó tenyésztések incidenciáját tekintve a fertilis és infetrilis populatio között. Emellett a pozitív tenyésztések klinikai jelentőségé nem ismert. Egy feltételezett gyulladás esetén vagy pozitív tenyésztésnél hasznos lehet a prosztata masszázs utáni váladék (EPS) vizsgálata, ami könnyen elvégezhető és segíthet a kezelési stratégia felállításában. Az EAU és AUA irányelvek 1×10/6 fvs szám feletti érték esetén javasolják a tenyésztés végzését. Ondóuti gyulladás gyanúja miatt fiatal férfiakon végzett vizsgálat során, pozitív ondó tenyésztést 10%-ban, leukocitospermiát 25%-ban találtak. A pozitív tenyésztéssel rendelkezők többsége azonban (80%) nem társult leukocitospermiával. A pozitív tenyésztések többsége valószínűleg a mintaleadás során keletkezett kontamináció eredménye. Ezért a WHO javaslata alapján nagyon szigorú antiseptikus szabályokat kell betartani a mintaleadás során. A leukocitospermia tehát nem mérvadó a bacteriospermia kimutatására. Jelenleg csak a leukocitospermia és pozitív tenyésztés esetén javasolt az antibiotikum terápia.
Leukocitospermia és a varicokele:
A varicokele okozhat megnövekedett leukocitaszámot az ondóban. A nagyobb számú leukocita az ondóban gyakoribb a subfertilis és varicokeles férfiaknál, mint a fertilis populációban. Flowcitometriás vizsgálatok a normálisnál jóval nagyobb számú CD4+ helper T limphocitát mutattak ki a varicokelevel diagnosztizált férfiak ondójában. Ez magyarázhatja, hogy a varicokeles férfiaknak magasabb a citokinszintjük normális spermatogram esetén is.
Leukocitospermia és a dohányzás:
A dohányzás és a leukocitospermia közötti összefüggés régóta ismert. Ez a pozitív kapcsolat növekszik a dohányzás mértékével. A leukociták számának növekedése a ROS emelkedéséhez vezet, ami az antioxidáns kapacitást meghaladva oxidatív stressz kialakulásához vezet. A dohányban található metabolitok gyulladásos reakciót válthatnak ki, ami a leukociták megjelenéséhez vezet az ondóban. Dohányzó, ex-dohányzó és nem dohányzó férfiakon végzett vizsgálatok a dohányzóknál jelentősen emelkedett kereksejt számot igazoltak az ondóban. A leukocitospermia elfordulása is magasabbnak bizonyult a dohányzó populatióban. Hasonló negatív korrelációt mutattak ki a dohányzók esetén a leukocytaszám és a progresszív motilitás között.
Leukocitospermia és a gerincvelősérülés:
Emelkedett leukocitaszámot (főleg granulocitákat) mutattak ki, a gerincsérültektől nyert retrograd ejaculatumból, feltehetően húgyúti fertőzés, gyulladás következményeként. Pozitív korrelációt állítottak fel az emelkedett leukocitaszám és a magas ROS érték között. Az anterograd mintában több volt a leukocita, mint a retrograd mintákban. Azt feltételezik, hogy a gerincvelősérültek 60-70%-nak emelkedett leukocitaszám van az ondójában, ami direkt összefüggésben van a spermiumok mozgásával, vitalitásával, morfologiájával és a DNS fragmentációval. A gerincvelősérültek átlag DNS fragmentációja jelentősen magasabb, mint a normál populatiónak.
Leukocitospermia és az asszisztált reprodukció:
A leukocitospermiának nincs rendkívüli jelentősége az in vitro fertilizációban, az asszisztált reprodukcióban végzett speciális ondópreparációs technikáknak köszönhetően. A leukocitospermia és az ART kimenetele között nem találtak direkt összefüggést. Flowcitometrias vizsgálatokkal is alátámasztották, hogy a leukocitospermia nem befolyásolta az IVF/ICSI kimenetelét. A fertilizációs ráta és a klinikai terhességek száma nem különbözött a leukocitospermiás és nem leukocitospermiás egyének között.
Összefoglalás:
A leukocitospermia egy jelentős paraméter az infertilitásban, mely emelkedett ROS szinttel társul, fokozza a DNS töredezettséget és rossz spermaképhez vezet. A leukociták azonosítása és számszerűsítése fontos, mert egy lappangó gyulladás vagy fertőzés jelenlétét igazolhatja. Az optimális infertilitási kivizsgálás szerves részét kell képezze ennek a paraméternek a vizsgálata. A peroxidáz teszt egy egyszerű, gyors és hasznos vizsgálat a kimutatására. A leukocitospermia nem jó prediktora a pozitív tenyésztésnek, de mindenképpen további vizsgálatok végzését indokolja. A leukocitospermia kivizsgálása és esetleges kezelése, megszüntetése segíthet az infertilitás kezelésében.
