Cikkreferáló az Alpert Medical School of Brown University Neurology&Urodynamics c. lap 2022 februárjában publikált közleménye alapján
A szerzők már a bevezetőben hangsúlyozzák, hogy egyre több publikáció mutat rá a hiperaktív hólyag (OAB) kezelésére alkalmazott gyógyszerek alkalmazása és a demencia közötti összefüggésre.
Tekintettel arra, hogy a mellékhatások tekintetében eltérés lehet az elhúzódó (ER) és azonnali hatású (IR) antikolinerg gyógyszerek között, a cikk szerzői 2014 és 2018 közötti időszakot felölelve megvizsgálták a receptfelírási szokásokat az USA idősebb betegek országos adatkészletében. Ehhez a retrospektív vizsgálathoz a Medicare D-részének egy nyilvánosan elérhető adatbázisát használták, amely a járóbeteg-gyógyszertári felhasználásra vonatkozó információkat is tartalmazza a 2014 és 2018 közötti időszakból.
A vizsgált időszakban a hiperaktív hólyag panaszok kezelésére igényelt gyógyszerek száma 54,1 millió volt, ami (2018-as amerikai dollárra kalkulálva) 10,1 milliárd dollár kiadást jelentett. A béta-agonistákat illetően a mirabegron az összes igénylés 13,1%-át, és a teljes kiadás 29,0%-át jelentette. A mirabegron az OAB gyógyszerigényléseknek és -kiadásoknak nagyobb hányadát tette ki az 5 év során, ami sorrendben 5,7%-ról 20,1%-ra, illetve 11,3%-ról 44%-ra emelkedett. Ebben az időszakban a gyorsabb hatású antikolinerg szerek igénylési aránya 58,5%-ról 42,6%-ra változott. A hosszabb hatású készítmények (ER) igénylési aránya a 2014-2016-os időszakban 35,8%-ról 37,5%-ra növekedett, míg 2018-ra 37,3%-ra csökkent.
Következtetésükben a szerzők megállapítják, hogy összességében a hiperaktív hólyag gyógyszerfelírások és a kiadások 2014 és 2018 között növekedtek. A mirabegron nagyobb arányban, míg a gyorsabban ható gyógyszerfajták pedig csökkenő arányban kerültek kiváltásra a 2014-2018 közötti időszakban. Ugyanakkor szerzők azt is megállapítják, hogy a klinikai eredmények függvényében további vizsgálatok pontosítása is szükséges.
Bevezetés
A hiperaktív hólyag szindróma (OAB) nemzetközileg is ismert gyakori kórkép, amelyet vizeletürítési zavarok (hirtelen jelentkező vizelési inger, fokozott nappali vizeletürítési gyakoriság, nocturia, késztetéses vagy sürgető inkontinencia) jellemeznek.
Gyógyszerelése antikolinerg szerekkel vagy béta-3 agonista gyógyszerekkel történik. Amennyiben a tünetek refrakterek, alkalmazottak a viselkedésterápiák, beleértve a hólyagtréninget és a kontroll stratégiákat, a kismedencei izomtréninget és a folyadékbevitel kontrollját is.
Az antikolinerg szerek felírása az OAB kezelésére az elmúlt években a klinikai figyelem középpontjába került. Az antikolinerg szerekkel kapcsolatos növekvő irodalom, beleértve a demenciával való összefüggéseket is, aggodalomra ad okot a használatukkal kapcsolatban. Kirby és munkatársai 2020-ban összefüggést mutattak ki a kipróbált antikolinerg szerek száma és a harmadik vonalbeli terápiáig eltelt idő között. Ez rávilágíthat a kezeletlen tünetekkel küzdő betegek egy részre, és a különböző antikolinerg szerek folyamatos potenciális kockázatára a valós környezetben.
A lehetséges mellékhatások és az antikolinerg szerek hatékonysága továbbra is állandó szempont a klinikusok számára Az elnyújtott hatóanyagleadású készítmények jellemzően kedvezőbb mellékhatásprofilokkal rendelkeznek, mint az azonnali felszabadulású készítmények.
2017-ben az Amerikai Urogynekológiai Társaság konszenzusnyilatkozatot adott ki, amelyben felhívja a figyelmet az antikolinerg szerek alkalmazásával járó demencia lehetséges kockázatára és ajánlást fogalmazott meg az alternatív terápiák, mint például a béta-3 agonisták alkalmazásának irányába.
Ez összhangban van az Amerikai Geriátriai Társaság Beers-kritériumával is, amely a hólyag antikolinerg szereket jelöli meg, de nem nevesíti a béta-3 agonistákat, mint a potenciálisan nem megfelelő gyógyszereket 65 éves és idősebb betegeknél. Az oxibutinint megbízhatónak mutatták ki a rövid távú kogníció kérdésében, melyet randomizált vizsgálatokban követtek szolifenacinnal és a darifenacinnal történő összehasonlításban. Ez rávilágít arra, hogy valóban szükség van specifikus vizsgálatokra a gyógyszerfelírási szokások tanulmányozásához. A Society for Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (Urodinamikai, Női Kismedencei Orvosi és Urogenitális Rekonstrukciós Társaság) olyan klinikai ellátási útvonalakat ajánlott, amelyek a terápia hatékonyságának értékelését teszik szükségessé a kezelés 4-8 hetében.
Ezek együttesen útmutatást jelentenek az antikolinerg gyógyszerfelírások adagolásának és időtartamának a korlátozására, különösen, ha ezek zavaró mellékhatásokat okoznak, és hatástalanok a tünetek enyhítésében. Az OAB-gyógyszerek felírása megnőtt az utóbbi időben, és leggyakrabban az oxibutinint írják fel. Az OAB-gyógyszerfelírások és kiadások közelmúltbeli jellemzése nem világos. A felírási mintákról szóló irodalom számos antikolinerg gyógyszerre összpontosít, és nem az OAB-gyógyszerekre. Ez rávilágít arra, hogy az OAB antikolinerg szerekre kell összpontosítani.
A tanulmány elsődleges célja az volt, hogy felmérje az OAB kezelésére használt antikolinerg szerek felírási trendjeit és költségeit és a mirabegron kezelésében 2014 és 2018 között, az Egyesült Államokban nyilvánosan elérhető Medicare-adatkészlet felhasználásával.
A másodlagos cél a hagyományos elhúzódó hatású (ER) antikolinerg gyógyszerformulák, valamint az individuális gyógyszerfelírási és költségtendenciák elemzése volt.
Módszerek
Adatforrás
Ezt a retrospektív vizsgálat a Medicare D-rész gyógyszerkiadásokat rögzítő adatbázisán alapult. Az adatbázis nem tartalmaz egyéni beteginformációkat, így demográfiai vagy korábbi kezelésre vonatkozó adatokat. Az adatbázis nem tartalmazza azokat a gyógyszereket, amelyeknél kevesebb, mint 11 igénylést adtak le, illetve a vény nélkül kapható gyógyszereket.
Adatgyűjtés
Az OAB-gyógyszeralkalmazások esetében a 2014 és 2018 közötti gyógyszerigényléseket és a kiadásokat vették alapul. Az OAB gyógyszereket hatásmechanizmus alapján csoportosították, úgymint antikolinerg gyógyszerek (oxibutinin-klorid, oxibutinin, fesoterodin-fumarát, tolterodin-tartát, szolifenacin-szukcinát, darifenacin-hidrobromid, trospium-klorid) és nem antikolinerg gyógyszerek (mirabegron). Ezen felül az antikolinerg gyógyszereket hagyományos és elhúzódó antikolinerg szerekként is csoportosították.
Elemzés
Az OAB gyógyszerosztály hozzájárulásának arányát az összes igényléshez és az évenkénti kiadásokhoz a Chi-négyzet teszt segítségével hasonlították össze. Az egy gyógyszerigénylésre jutó átlagos kiadást gyógyszercsoportonként és évenként együttesen értékelték a Poisson-regresszióval.
Eredmények
Összesen 54,1 millió OAB-gyógyszerigénylés volt, ami 10,1 milliárd dollár (2018 USD) kiadást jelentett 2014 és 2018 között. Az összes gyógyszerigénylés 13,1%-a (N = 7,1 millió), a teljes kiadás 29,0%-a (2,9 milliárd dollár) nem antikolinerg gyógyszer volt.
Az OAB-gyógyszerigénylések és kiadások összességében nőttek a vizsgált időszak során. Az igénylések száma évente 10,2 millióról 11,3 millióra nőtt, a kiadások pedig 1,7 milliárd dollárról 2,4 milliárd dollárra emelkedtek. Az összes beteg összes OAB-gyógyszereink száma 2,3 millióról 2,5 millióra nőtt. A nem antikolinerg szerekre vonatkozó igénylések aránya 5,7%-ról 20,1%-ra, a teljes kiadás pedig 11,3%-ról 44%-ra emelkedett (p <0,001 mindegyik esetben).
A Poisson-regresszió alapján a nem antikolinergiás szerekre vonatkozó egy igénylésre jutó átlagos kiadások 47%-kal (319-470 dollár) növekedtek, míg az egy igénylésre jutó átlagos kiadás az antikolinerg szerek tekintetében változatlan maradt (152 USD vs. 150 USD, p<0,0001) 2014 és 2018 között.
Az azonnali hatású antikolinergik szerkere vonatkozó összes igénylés évente emelkedett, 3,7 millióról 4,2 millióra. Az elhúzódó hatású ER-gyógyszerformulák aránya az összes OAB gyógyszerek esetében 35,8%-ról 37,5%-ra emelkedett 2014 és 2016 között, majd 2017-től 37,5%-ról 2018-ra 37,3%-ra csökkent.
Az azonnali hatóanyag-leadású (IR) készítmények aránya az összes gyógyszerigénylés tekintetében csökkent (5,9-4,8 millió) és az összes OAB-gyógyszer százalékában (58,5%-42,6%) is csökkent éves szinten 2014 és 2018 között.
Az ER készítmények esetében azonban a teljes kiadás évente csökkent 450,1 millió dollárról 365,2 millió dollárra 2014 és 2018 között. Az összes, IR gyógyszerekre fordított kiadások 1,02 milliárd dollárról 1,05 milliárd dollárra nőttek 2014 és 2016 között, és 1,01 millió dollárról 986,5 millió dollárra csökkentek 2016 és 2017 között.
Az egyes gyógyszerek közül csak a mirabegronra és az oxibutinin-kloridra vonatkozó igénylések nőttek évente 2014 és 2018 között. 2014 és 2018 között az oxybutinin-klorid aránya az összes OAB-gyógyszer tekintetében 50,5%-áról 51,7%-ra nőtt. A mirabegron kivételével az összes OAB-gyógyszer-kiadás a teljes kiadás tekintetében csökkent.
Megbeszélés
Az összes OAB-gyógyszerre vonatkozó igénylések növekedése az OAB-gyógyszereket igénylő nagyobb populációt tükrözheti a gyógyszeres kezelést igénylő betegek tekintetében. Ennek oka az OAB diagnózisának növekedése és/vagy a népesség növekedése, több igénylést benyújtó meglévő betegpopuláció, hatékony konzervatív kezelés terápia, vagy ezek kombinációja.
Becslések szerint az USA-ban a 65 éves és idősebb népesség, 44,9 millióról 51,1 millióra nőtt. Ez a megnövekedett népességszám részben magyarázatot adhat az idővel megnövekedett igényekre is. Olyan aggregált adatállományt használtak, amely nem tette lehetővé az OAB gyógyszeres kezelésének mögöttes mintázatának vizsgálatát az új receptek és az új igények közötti különbségek tekintetében. Ez azért is fontos, mert az igények növekedése meghaladta az összes OAB-gyógyszerre jogosultak számának növekedését. Továbbá az adatbázis nem tette lehetővé az egyes gyógyszerek kezelésének időtartam-követését. A kezelés időtartama kulcsszerepet játszhat az egyes gyógyszerek általános tendenciáinak megértésében. Ez különösen fontos, mivel a mirabegron kezeléshez való ragaszkodás a jelek szerint nagyobb, mint sok antikolinerg gyógyszer esetében. Ezen felül a szerzők arra a megállapításra jutottak, hogy az IR gyógyszerek aránya csökkent, azonban még mindig az igénylések 42,6%-át tették ki.
Az OAB-gyógyszerek felírása országonként eltérő lehet, melybe a nemzetközi tapasztalatok tanulmányozásával betekintést lehet nyerni. Például három európai ország esetében 2004 és 2012 között növekedett a szolifenacin, valamint csökkent a tolterodin felírása.
Ugyanakkor a az oxybutinin használata jelentősen változott, a legmagasabb szint az Egyesült Királyságban volt. A szerzők megállapítása mögött meghúzódó ok nem egyértelmű, azonban lehet, hogy a költségesebb alternatív gyógyszerekkel és a gyógyszer ismertségével függhet össze. További tanulmányok segíthetnek tisztázni az oxybutinin és az IR-rel kapcsolatos megállapításaik okait és a gyógyszerigénylésekkel kapcsolatos okokat.
Az OAB-gyógyszerek felírásának nemzetközi elemzése és az eltérések forrásainak ismerete a következő években epidemiológiai szempontból fontos. A népességnövekedés és a jövőbeni OAB-gyógyszerigény közötti összefüggés vizsgálatához egyéni betegadatokra lenne szükség, ezen felül fontos lenne még a különböző gyógyszerek számának megfelelő figyelembevétele, a kipróbált gyógyszerek, a kezelés időtartama és adagolása, valamint a kezelés követésére.
A klinikusok a beteg, a gyógyszer és a költségtényezők alapján választják ki a gyógyszereket, az OAB gyógyszeres kezelését. A szerzők által meghivatkozott
A tanulmány azt a tendenciát azonosítja, hogy a mirabegron az összes OAB gyógyszeres kezelés egyre nagyobb hányadát tette ki 2014 és 2018 között. Megfigyelték, hogy az oxybutinin-klorid igény az idő múlásával növekszik. A kezelés hatékonysága hasonlónak tűnik az összes OAB-gyógyszer esetében, ezért valószínű, hogy a gyógyszeres válaszreakcióhoz nem kapcsolódó tényezők vezettek ehhez a tendenciához. Annak megértése, hogy a betegek olyan tényezői, mint az életkor, a társbetegségek, a társadalmi-gazdasági státusz, az OAB kezelési előzmények, a biztosítási fedezet és a szolgáltató tényezők, például a szakterület, a régió, a gyakorlati beosztás és az iparággal való kapcsolat hogyan kapcsolódnak a mirabegron és/vagy az antikolinerg gyógyszerek felírásához, betekintést nyújtana a jelenlegi mintákba és az egyes gyógyszercsoportok alkalmazásának következményeire.
Egy nemrégiben Ontarióban végzett populáció-alapú retrospektív kohorsz-vizsgálatban, az OAB antikolinerg szerek használatát a demencia diagnózisának megnövekedett valószínűségével hozták összefüggésbe, összehasonlítva az új mirabegront használókkal.
A gyógyszerek ára a nemzetközileg a biztosítási struktúrától függően változik. Megállapításuk szerint az igénylésenként megnövekedett kiadás a mirabegron esetében az antikolinerg szerekhez képest indokolttá teszi ennek a ténynek az Egyesült Államokban történő megvitatását. Ez a megállapítás nem határozza meg, hogy több tablettát írnak fel igénylésenként, vagy megnövekedett a tablettánkénti költség. Összességében a gyógyszerekre fordított kiadások 18%-ról 30%-ra nőttek az amerikai kiskereskedelmi vények tekintetében 2006 és 2017 között.
A tanulmányt megelőzően Kinlaw és munkatársai az OAB gyógyszerek felírásainak megnövekedett teljes kifizetését igazolta, enyhén csökkenő kedvezményezetti kifizetésekkel 2000 és 2015 között.
Még egy másik tényező is várhatóan hatással lesz ezekre az adatokra az Egyesült Államokban: három gyógyszergyártó cég az amerikai gyógyszerengedélyezési hatóság (FDA) előzetes jóváhagyással rendelkezik a mirabegron gyártására, mivel a 2012-ben az Astellas Pharma Global Development, Inc. cégnek megadott szabadalom az elkövetkező években lejár.
A mirabegron igénylések költségnövekedése a vizsgálati időszak alatt összefüggésbe hozható azzal a ténnyel, hogy a mirabegront jelenleg egyetlen cég gyártja. Számos nemzetközi tanulmányok igazolja a mirabegron költséghatékonyságát a különböző antikolinerg terápiákkal szemben. Mindamellett szükség lehet a mirabegron és a különböző antikolinerg készítmények költséghatékonyságának folyamatos értékelésére. Ez különösen igaz a mirabegron növekvő költségeire vonatkozó megállapításra.
Következtetés
2014 és 2018 között nőtt az OAB-gyógyszerfelírások száma. A mirabegron és az ER-gyógyszerek tették ki az összes igénylés növekvő arányát. Úgy tűnt, hogy a mirabegronra fordított kiadások meghaladják az antikolinerg szereket ebben az időkeretben.
